[별지 제2호 서식]

미반환가불금 산출표
인적 사항	구 분		성 명				주민번호			과실비율
	피해자
	가해자
	가불금 수령자									-
사고 개요	일 시			장 소						비고
	년 월 일 시
	사고내용
피해 상황	사망 □	치료중 사망 □			후유장애 □ ( 급)				부상 □ ( 급)
구분	항목	일자		내용					금액	비고4)
가불금 지급	치료비	. . .							￦
		. . .							￦
		. . .							￦
		. . .							￦
		. . .							￦
	기타보험금3)	. . .							￦
		. . .							￦
		. . .							￦
		. . .							￦
									￦
소 계 (A)									￦
반환 내역	임의변제	. . .							￦
		. . .							￦
		. . .							￦
		. . .							￦
		. . .							￦
	강제집행	. . .							￦
		. . .							￦
		. . .							￦
		. . .							￦
		. . .							￦
소 계 (B)									￦
기타 발생 비용	이 자1)	. . .							￦
	수수료2)	. . .							￦
		. . .							￦
		. . .							￦
	비 용2)	. . .							￦
		. . .							￦
		. . .							￦
소 계 (C)
미반환 가불금 총 청구금액				(A) - (B) = ￦
1) 재판결과 발생한 미반환 가불금에 대한 이자(판결상 이자 금액) 2) 집행권원 획득 업무 시행시 발생한 각종 수수료 및 비용 3) 기타보험금은 내용란에 지급한 항목 기재 4) 비고란 증빙자료 명시